진료기록 열람 및 사본 발급 위임장

작성자
닥터적맥의원
작성일
2019-11-11 16:54
조회
6154
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1. 환자 본인인 경우
본인 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)

2. 환자의 배우자 및 직계가족의 경우
신청자의 신분증 사본(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)
친족관계 확인서류(가족관계 증명서, 주민등록 등본)
환자 자필서명 동의서(보건복지가족부 지정양식)
환자의 신분증 사본(만 17세 미만인 경우 주민등록증 미발급으로 제외)

3. 대리인의 경우(형제, 자매, 친척 등)
신청자의 신분증 사본(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)
환자 자필서명 동의서와 위임장(보건복지가족부 지정양식) 환자가 만 14세 미만인 경우 : 법정대리인의 작성
법정대리인 확인서류 첨부(가족관계증명서 등)
환자의 신분증 사본(만 17세 미만인 경우 주민등록증 미발급으로 제외